Información para personas con VIH o SIDA

Esta página proporciona información básica para las personas que viven con VIH o SIDA y que se inscriben en un plan de seguro médico a través de Covered California.

Elegir el plan de seguro de salud adecuado es importante. Los planes de seguro de salud que se venden a través de Covered California tienen beneficios estándar –incluyendo la cobertura de medicamentos con receta, visitas al médico, hospitalización, laboratorios, salud mental y abuso de sustancias – que ayuda a los consumidores a comparar opciones de seguro médico. Para encontrar el plan que mejor se adapte a tus necesidades, es importante revisar el precio de cada plan, la red de proveedores, el “Resumen de los beneficios y cobertura”, así como descripciones más detalladas de la cobertura. Los consumidores deben tener en cuenta los costos previstos cuando se elija un plan de seguro de salud. Los costos pueden incluir cuotas mensuales y gastos de bolsillo, como los copagos, coseguro y los deducibles. El gasto máximo de bolsillo es la cantidad máxima que un consumidor tendría que pagar de su bolsillo por los gastos médicos durante el año. Ten en cuenta que los desembolsos máximos de bolsillo varían según sus ingresos y el nivel de metal del plan que seleccione (Platinum, Gold, Silver o Bronze).

El sistema de nivel de metales está basado en la cantidad que las personas deben contribuir a su cuidado de salud por adelantado en la forma de una prima mensual, versus gastos de bolsillo, al momento de utilizar servicios médicos. Un plan de nivel Bronze puede tener una cuota mensual más baja que un plan Platinum, pero tiene deducibles, copagos y otros gastos de bolsillo más altos. Es importante saber qué nivel de plan de seguro médico se adapta mejor a las necesidades de cuidado de la salud del consumidor.

Un consumidor puede ser elegible para obtener ayuda para pagar su prima mensual si su ingreso familiar es más del 138 por ciento hasta el 400 por ciento del nivel federal de pobreza (FPL). Si eres elegible para ayuda financiera, tu cuota mensual será más baja.

Los consumidores pueden ser elegibles para obtener aún más ayuda financiera para pagar gastos de su bolsillo si su ingreso familiar es más del 138 por ciento hasta el 250 por ciento del FPL. Estas reducciones adicionales de costo compartido reducirán sus gastos de bolsillo de cuidado de la salud, tales como copagos y deducibles. Esta ayuda financiera adicional sólo está disponible si los consumidores seleccionan el plan Silver conocido como Enhanced Silver (“Silver mejorado”). Dependiendo de su situación, los costos pueden ser menores con un plan Platinum que con un plan Enhanced Silver, así que asegúrate de examinar bien tus opciones.

Los consumidores que deseen seguir viendo a su doctor actual, o usando la misma farmacia que usan ahora deben ponerse en contacto con la compañía de seguro médico para averiguar qué médicos y farmacias están en la red del plan de seguro de salud. También, pueden preguntar a su médico o farmacéutico en qué redes del plan de seguro se encuentran. Asegúrate de verificar las listas de medicamentos de las compañías de seguros (conocidos como los formularios) para asegurarte de que los medicamentos que estás tomando están cubiertos por el plan que selecciones. Para encontrar formularios de medicamentos de las compañías de seguros de salud, ponte en contacto con cada compañía directamente o con el Departamento de Salud Pública de California / Oficina del SIDA. Es importante recordar que los formularios de medicamentos de los planes pueden cambiar en cualquier momento y que el plan tendrá el formulario más actualizado.

Medicamentos adicionales y programas de asistencia con el pago de la prima

Los consumidores pueden obtener ayuda para pagar sus medicamentos para el VIH o SIDA. El Programa de Ayuda de Medicamentos para el SIDA (ADAP por sus siglas en inglés), dentro del Departamento de Salud Pública de California / Oficina del SIDA (California Department of Public Health / Office of AIDS) ayuda a garantizar que las personas elegibles que viven con el VIH o el SIDA y que no cuentan con seguro –o con seguro insuficiente– tengan acceso a medicamentos para HIV que salvan vidas. Una persona con ingresos brutos menores hasta el 500% del FPL puede calificar para ADAP. Para información de elegibilidad del ADAP, incluyendo cómo inscribirse, listas de medicamentos en el formulario, y ubicaciones de farmacias participantes de ADAP, por favor llama al (844) 421-7050.

ADAP puede proveer ayuda para pagar el deducible y el copago de medicamentos en el formulario de ADAP. Para ayudar a un consumidor con los costos de estos medicamentos, la farmacia de su plan de salud también debe participar en ADAP.

Puede descargar un PDF con la lista de medicamentos antirretrovirales (ARV) que están disponibles en el formulario ADAP, junto con los que están disponibles a través de los planes de seguro de salud de Covered California.

Las personas inscritas en ADAP que califiquen también pueden recibir ayuda para pagar las primas mensuales de Covered California a través de la Oficina del Sida, Pago de la Cuota del Seguro Médico (OA-HIPP por sus siglas en inglés). Estas personas también pueden recibir ayuda para pagar los gastos médicos de bolsillo.

Si un consumidor y un tercero, como la OA-HIPP, pagaron su prima durante el mismo mes, pueden ponerse en contacto con la compañía de seguros de salud y solicitar un reembolso. También, pueden comunicarse con la compañía de seguros de salud para cualquier otro tema relacionado con el pago de la prima.

Mantener el mismo doctor para sus servicios

“Continuidad de la atención” es la continuación de un plan de cuidado médico por una cantidad limitada de tiempo, aunque hayas cambiado a un nuevo plan de seguro de salud, cambiado de proveedor, hospital o farmacia de la red de tu plan de seguro de salud. Las personas en esta situación quizás desean continuar los servicios de atención de salud con su médico y hospital anterior. Para recibir los servicios de continuidad de la atención, los consumidores deben comunicarse con su nuevo plan de salud y solicitar la continuidad de la atención. Tu hospital o médico también debe estar de acuerdo en tenerte como paciente.

Sólo las personas con ciertas condiciones o problemas de salud pueden recibir cuidado de continuidad de la atención. El VIH y el SIDA pueden calificarse como “enfermedades crónicas graves” lo que permitiría un máximo de 12 meses de continuidad de la atención. Una lista completa de circunstancias que califican está disponible en el sitio web del Departamento de Manejo del Cuidado de la Salud.

Si un consumidor piensa que puede ser elegible para la continuidad de la atención, debe comunicarse con su plan de seguro médico actual de Covered California y solicitarlo. A fin de cuentas, una solicitud de continuidad de la atención queda entre su plan de seguro médico actual y su doctor u hospital anterior. Si el plan de seguro de salud niega su solicitud de continuidad de la atención o demora en darle una respuesta, el consumidor puede presentar una queja formal (también conocido como una queja o apelación) con la compañía de seguros de salud. Si la compañía de seguros de salud no soluciona la queja / apelación a su satisfacción, puede ponerse en contacto con el Departamento de Manejo del Cuidado de la Salud (888) 466-2219. Si el plan de seguro médico de Covered California es un plan de Health Net PPO, deberás comunicarte con el Departamento de Seguros de California (California Department of Insurance) para obtener ayuda, al (800) 927-HELP (4357).

Aviso: Covered California no toma decisiones sobre las solicitudes de continuidad de la atención. Información adicional sobre continuidad de la atención relacionada con los planes de seguro de salud regulados por el Departamento de Manejo del Cuidado de la Salud se encuentra en su sitio web. Para ayuda gratuita, confidencial y ayuda local con el proceso de queja, puedes comunicarte con el grupo Health Consumer Alliance al (888) 804-3536 o visitar www.healthconsumer.org.

Mantener los mismos fármacos y medicamentos

Si un consumidor está inscrito en un plan de seguro de salud de Covered California, su nuevo plan puede cubrir cualquier medicamento que estaba tomando antes de inscribirse, pero esto depende de muchos factores. Además, las listas de medicamentos (también conocido como el formulario) de los planes de salud de Covered California pueden cambiar periódicamente. Si un consumidor tiene preguntas o inquietudes sobre el acceso a un medicamento en particular, primero debe ponerse en contacto directamente con su plan de seguro médico y solicitar ese medicamento. Si su solicitud es denegada, puede presentar una queja formal (también conocida como una queja o apelación) con su plan de seguro médico. Si su plan de seguro de salud no resuelve su queja / apelación a su satisfacción, puede comunicarse para ayuda con el Departamento de Manejo del Cuidado de la Salud al centro de ayuda al (888) 466-2219. Si el plan de seguro médico del consumidor de Covered California es un plan de Health Net PPO, comunícate con el California Department of Insurance al (800) 927-HELP (4357). Si necesitas medicamentos con urgencia y tu plan de seguro de salud no responde, también puedes contactar al Departamento de Manejo de Cuidado de la Salud o al Departamento de Seguro para obtener ayuda.

Para ayuda gratuita, confidencial, y en tu área con el proceso de queja, ponte en contacto con el grupo Health Consumer Alliance al (888) 804-3536 o visita www.healthconsumer.org.

Servicios y recursos adicionales

Las personas que viven con el VIH y SIDA pueden ser elegibles para servicios adicionales financiados a través del Programa de Ryan White, incluyendo administración de casos, apoyo nutricional, transporte y servicios legales gratuitos. Para más información, comunícate con el Departamento de Salud Pública de California / Oficina del SIDA (California Department of Public Health / Office of AIDS) al (916) 449-5900.

Obtén ayuda gratis, confidencial y en tu área

Resolver problemas de pago, peticiones de medicamentos, continuidad del cuidado médico y otros problemas puede ser difícil. Covered California ha puesto ayuda gratuita, confidencial y local a disposición de todos los inscritos. La Alianza del Consumidor de la Salud (Health Consumer Alliance) puede ayudar a los inscritos a trabajar con su compañía de seguro médico, y si es necesario, trabajar con los reguladores de seguro médico. Llama al (888) 804-3536 o visita www.healthconsumer.org.

Más información

Si tienes preguntas sobre la inscripción en la cobertura de salud, ponte en contacto con Covered California al (800) 300-0213.

Para preguntas o información adicional sobre medicamentos o programas de ayuda con las primas para personas elegibles que viven con VIH o SIDA, comunícate con el Departamento de Salud Pública de California / Oficina del SIDA (California Department of Public Health /Office of AIDS) al (916) 449-5900 y pide hablar con alguien en ADAP o OA-HIPP. También puedes visitar sus sitios web.